新寧縣人民政府辦公室
關(guān)于加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度 嚴(yán)格控制
醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的通知
新政辦發(fā)〔2013〕82號(hào)
XNDR－2013－01017
各新農(nóng)合、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)，確保新農(nóng)合和醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)完成，根據(jù)省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就加大新農(nóng)合、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作如下通知：
一、加強(qiáng)新農(nóng)合和醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)綜合監(jiān)測(cè)
1、嚴(yán)格控制藥占比，縣級(jí)醫(yī)院藥占比控制在48%以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在50%以下。
2、嚴(yán)禁使用與疾病治療無關(guān)的套餐檢查，縣級(jí)醫(yī)院CT、DR、彩超等大型檢查陽性率達(dá)70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查陽性率不低于70%。
3、加強(qiáng)次均費(fèi)用監(jiān)控管理，對(duì)中途結(jié)賬、分解結(jié)算、門診改住院、住院期間自費(fèi)項(xiàng)目要求病人門診交費(fèi)等不正當(dāng)手段降低住院次均費(fèi)用的，一經(jīng)查出，當(dāng)次住院產(chǎn)生的所有補(bǔ)償金額全額核減。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用控制在40元以內(nèi)，新農(nóng)合補(bǔ)償每人每日限額30元。
4、嚴(yán)格控制自費(fèi)比例，對(duì)自費(fèi)比例超標(biāo)所產(chǎn)生的費(fèi)用，按超標(biāo)費(fèi)用的50%從補(bǔ)償結(jié)算資金中扣除。
二、加大醫(yī)療費(fèi)用審核稽查力度
1、每月按住院（門診）人次的5%-10%隨機(jī)抽查原始病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范服務(wù)行為所產(chǎn)生的補(bǔ)償費(fèi)用直接予以核減，并按該費(fèi)用占抽查病歷補(bǔ)償總費(fèi)用的比例，相應(yīng)扣除當(dāng)月補(bǔ)償資金（計(jì)算方法：當(dāng)月審核核減補(bǔ)償資金=抽查原始病歷核減的補(bǔ)償費(fèi)用÷抽查病歷補(bǔ)償費(fèi)用總額×當(dāng)月補(bǔ)償費(fèi)用總額）。
2、成立全縣醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)合稽查小組，由縣政府辦牽頭，成員從衛(wèi)生、人社、紀(jì)檢、審計(jì)、物價(jià)、財(cái)政等相關(guān)部門抽調(diào)工作人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制工作進(jìn)行專項(xiàng)稽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)處理。
3、嚴(yán)肅查處將新農(nóng)合醫(yī)療卡借給他人使用、門診開“搭車”藥、多開藥、重復(fù)開藥、亂檢查等惡意套取新農(nóng)合基金的違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即注銷本戶新農(nóng)合醫(yī)療卡，并嚴(yán)肅處理當(dāng)事人及經(jīng)治醫(yī)生。
三、加強(qiáng)新農(nóng)合和醫(yī)保用藥管理
1、建立《新寧縣新農(nóng)合和醫(yī)保特殊藥品目錄》（見附件，以下簡(jiǎn)稱《目錄》）。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡購進(jìn)《目錄》內(nèi)藥品及購進(jìn)單價(jià)在10元以上的藥品注射劑必須經(jīng)新農(nóng)合和醫(yī)保相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣衛(wèi)生局醫(yī)藥用品采購管理辦公室審批，并按規(guī)定使用。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購使用《目錄》內(nèi)同種藥品的其他品規(guī)，嚴(yán)禁網(wǎng)外采購藥品?！赌夸洝穬?nèi)藥品價(jià)格在執(zhí)行過程中如上級(jí)政策有調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)批。凡未按規(guī)定管理和使用特殊藥品所產(chǎn)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用明顯異常的藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。禁止將中藥小包裝顆粒納入新農(nóng)合和醫(yī)保報(bào)銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的國家基本藥物中單價(jià)在10元以上的中成藥按60%納入新農(nóng)合補(bǔ)償。今后，將根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況對(duì)《目錄》內(nèi)單一藥品使用面當(dāng)月超過30%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告、限期整改、直至停報(bào)。
四、本通知自2013年8月1日起執(zhí)行。
2013年7月23日